Une stomie, du grec " stoma " signifiant bouche, est l’abouchement chirurgical d’un organe creux à la peau. Un stomisé est une personne porteuse d’une stomie.

"La stomathérapie est la maîtrise des connaissances techniques et des principes de la relation d’aide, qui vont permettre au stomisé de retrouver son autonomie après l’intervention, afin de reprendre une vie personnelle, familiale, professionnelle et sociale aussi normale que possible." (Suzanne Montandon)

Le terme consacré par le World Council of Enterostomal Therapists (W.C.E.T.) à la fonction d’infirmière spécialisée en stomathérapie est, en français, "entérostoma-thérapeute", dont le sigle E.T. fut mondialement reconnu bien des années avant l’apparition de notre homonyme extra-terrestre imaginé par Spielberg.

A la réflexion, nous partageons une image commune : le symbole de la rencontre, rencontre, en ce qui nous concerne, entre l’homme souffrant et l’infirmière qui écoute et prodigue les soins. Cette rencontre a lieu dans le cadre d’une démarche de soins, élaborée entre l’équipe médicale, paramédicale et la personne soignée, et adaptée quotidiennement. Cette démarche consiste à analyser, prévoir, organiser, donner les soins infirmiers en fonction de l’état de santé, des prescriptions médicales, des préoccupations et de l’environnement du malade, et à évaluer le résultat. Cette démarche de soins a pour but de répondre à ses besoins et à ceux de son entourage.

Prise en charge des malades souffrant de plaies chroniques ou chirurgicales

La création des protecteurs cutanés de synthèse (hydrocolloïdes) a révolutionné les soins en stomathérapie, car ils ont permis de traiter les problèmes cutanés autour des iléostomies et fistules et de les prévenir.

Ces plaques ont été immédiatement utilisées sur des plaies (escarres, petites brûlures, excoriations accidentelles...), en particulier par des E.T.

Le vaste champ des plaies chroniques (escarres, ulcères...) et des plaies chirurgicales problématiques (lâchage de sutures avec ou sans fistules) a été ainsi investi par les E.T. Il fait désormais partie intégrante de leurs compétences. La prise en charge des escarres constituées a entraîné la nécessité de travailler également sur leur prévention.

Selon leur lieu d’exercice, les E.T. peuvent être amené(e)s à développer ce champ de compétence pour :

• les soins préventifs et curatifs d’escarres,
• les soins d’ulcères, de plaies diabétiques, des moignons d’amputation,
• les soins de plaies chirurgicales compliquées.

Dans un établissement, elles peuvent aussi être membres, voire à l’initiative d’un groupe de travail sur l’élaboration de protocoles relatifs à la prise en charge de ces différents problèmes. Ce groupe est toujours pluridisciplinaire et comprend des médecins, chirurgiens, infirmier(e)s, aides soignants, éventuellement diététiciens, kinésithérapeutes...

Au cours de la formation (certificat clinique en stomathérapie), un module est consacré à l’enseignement de cette compétence. Chaque E.T. devient ensuite vecteur d’information puis de formation aux personnels soignants et aux étudiants.

Certaines E.T. ont créé des sessions de formation qu’elles assurent soit en inter (en recevant des groupes de soignants de diverses provenances) soit en intra dans des établissements qui les sollicitent.

Plusieurs E.T. françaises sont titulaires d’un Diplôme Universitaire Plaies et Cicatrisation (Universités Pitié-Salpêtrière à Paris, ou Montpellier)

Prise en charge des malades présentant des troubles de la défécation et de la miction

Les troubles de la défécation

La continence fécale est l’ensemble des mécanismes qui permettent au sujet de contrôler l’exonération du bol fécal contenu dans l’ampoule rectale. Pour ce faire, la fonction du canal anal et de l’appareil sphinctérien est double :

• assurer la continence fécale,
• permettre la défécation.

La défécation est un acte à la fois volontaire et automatique.

Lorsque l’une de ces fonctions est altérée, la continence n’est plus assurée et il en résulte une incontinence fécale, soit par incapacité volontaire, soit par absence ou diminution de la sensation du besoin.

Dans les troubles de la défécation, on distingue d’une part l’incontinence anale et d’autre part la rétention anale.

L’incontinence anale

Les phénomènes de la continence anale sont complexes et l’atteinte d’une ce des fonctions est responsable de l’incontinence anale. Elle est soit partielle (gaz et/ou matières), soit totale (gaz, matières, liquides et solides). De nombreuses causes sont évoquées : causes neurologiques, iatrogènes, digestives ou diverses, causes électrolytiques, particulièrement chez la femme, des causes obstétricales ou gynécologiques engendrant des incontinences anales.

La rétention

Elle se caractérise par l’accumulation pathologique des selles dans le colon et/ou le rectum. Elle peut apparaitre à tous les âges.

Les principales étiologies sont des causes fonctionnelles (déséquilibre ionique, alitement prolongé, mauvaise hygiène alimentaire, mauvaise vascularisation, abus de neurologiques) ou encore organiques (adhérences ou brides, lésions inflammatoires sténosantes, tumorales à quelque niveau que ce soit du tube digestif, volvulus du sigmoïde, affections endocriniennes, vasculaires).

Le diagnostic :

Le bilan clinique repose sur l’interrogatoire qui permettra de recueillir de nombreux renseignements tant sur l’apparition des premiers signes et leur évolution que sur l’état du transit, et sur les antécédents médicaux ou chirurgicaux ou encore sur la qualité de vie. Les examens cliniques et radiologiques mettront en évidence les dysfonctionnements et guideront le praticien dans le choix du traitement.

Le traitement :

• Les incontinences souvent partielles et sélectives, par atonie, qui ne donnent pas de réactions électriques de dégénérescence sont justiciables d’un traitement médical (rééducation et/ou médicaments).
• Les incontinences traumatiques, lorsqu’elles sont invalidantes, sont tributaires d’un traitement chirurgical (rectopexie, sphinctéroplastie, exérèses coliques ou rectales, dérivations coliques externes ou internes).

Les troubles de la miction

L’incontinence urinaire est l’émission non contrôlable d’urine, avec besoin d’uriner ressenti ou non par le patient. La rétention urinaire est l’impossibilité de vider sa vessie, elle peut être aiguë ou chronique.

Les incontinences urinaires

On distingue les différentes fuites urinaires par leurs circonstances de survenue :

• l’incontinence à l’effort,
• l’incontinence par impériosité,
• l’énurésie,
• l’incontinence post-mictionnelle.

1 - L’incontinence à l’effort

C’est l’émission volontaire d’urine par les voies naturelles avec besoin ressenti.

Les phénomènes de la continence sont très complexes et de nombreux facteurs peuvent perturber son mécanisme.

L’incontinence urinaire est due :

• soit à une défaillance pelvi-périnéale avec déplacement vers le bas de tout l’appareil vésico-sphinctérien à l’effort. Le gradient des pressions s’inverse. La pression urétérale va être inférieure à la pression vésicale et la fuite apparaît.
• soit à une insuffisance sphinctérienne dégénérative dont l’origine est double, d’une part par le vieillissement tissulaire à la ménopause, d’autre part traumatique chez l’homme. L’incontinence urinaire à l’effort relève, chez l’homme, quasi-exclusivement de l’insuffisance sphinctérienne.

2 - L’incontinence par impériosité

L’impériosité mictionnelle traduit une contraction involontaire du détrusor par instabilité ou excitabilité accrue vésicale. La fuite urinaire se produit seulement en cas de relâchement sphinctérien. Dans l’incontinence par impériosité, le besoin est ressenti mais le patient ne peut retenir sa miction. Les vessies instables relèvent soit d’une maladie neurologique centrale, soit d’une origine irritative ou encore d’un problème psychologique.

3 - L’énurésie

C’est la perte du contrôle volontaire du détrusor et du sphincter strié, d’où des mictions réflexes incontrôlables survenant plutôt pendant le sommeil.

4 - L’incontinence urinaire post-mictionnelle

Les fuites par regorgement sont l’apanage de la rétention urinaire chronique. Elles surviennent à n’importe quel moment.

La rétention urinaire

La rétention d’urine peut se manifester sous forme aiguë qui se définit par l’impossibilité brutale et totale d’uriner, ou sous forme chronique qui se définit par l’impossibilité de vidanger complètement la vessie.

La rétention aiguë ou la rétention chronique d’urine présentent les mêmes étiologies :

• causes urologiques,
• causes neurologiques,
• causes iatrogènes,
• causes réflexes,
• causes psychogènes.

Le diagnostic :

L’exploration d’une incontinence urinaire doit permettre de reconnaître le type physiopathologique de l’incontinence, son étiologie sous-jacente, la gêne réelle qu’elle engendre. De même, elle doit permettre de guider les propositions thérapeutiques. L’exploration repose sur l’examen clinique et sur les examens para-cliniques, dont une place toute particulière est laissée au bilan urodynamique.

Le traitement :

Les différents traitements dans un trouble mictionnel doivent permettre une amélioration de la gêne fonctionnelle, être adaptés aux patients et aussi peu " invasifs " que possible. Dans l’échelle thérapeutique se trouvent les médicaments, la rééducation sphinctérienne et périnéale. L’association de ces deux méthodes est quelquefois préconisée.

• Le traitement médicamenteux agit soit en diminuant la contractabilité vésicale, soit en augmentant la résistance urétrale.
• La rééducation repose sur la rééducation sphinctérienne ou périnéale. Elle peut être active par le biofeedback ou passive par électrostimulation.

D’autres moyens sont complémentaires :

• Le drainage vésical peut être réalisé soit par drainage sus-pubien, soit par sonde à demeure ou par un drainage intermittent (auto-sondage).
• Des moyens palliatifs, tels que les étuis péniens, les protections absorbantes, les obturateurs urétraux.

Le traitement chirurgical est fonction de l’étiologie par des cervico-cysto-pexies et les soutènements sous-urétraux, adénomectomie :

• sphincters artificiels,
• dérivations internes ou externes.

Les besoins du stomisé

Les besoins de l’homme souffrant dans son corps physique

L’acte chirurgical génère des souffrances, et la création d’une stomie a pour conséquences la perte du contrôle de l’exonération des matières ou des urines. Pour que le stomisé puisse redevenir un membre à part entière de la communauté à laquelle il appartient, il faut que le contrôle soit rétabli de façon parfaite, c’est le rôle des appareillages de recueil.

Le rôle de l’E.T. commence avant l’intervention lorsque, avec le chirurgien, elle va localiser la stomie dans le site le plus favorable à la pose de l’appareil de recueil. Le futur stomisé est rassuré par le soin pris à préparer son appareillage, à prendre en compte sa profession, ses loisirs, son mode de vie, et à envisager son avenir dans une perspective de vie normale.

Une information claire, précise, complète avant l’intervention est le meilleur atout pour une bonne réadaptation.

Les besoins de l’homme souffrant dans son corps psycho-émotionnel

Le patient qui doit subir une intervention aussi importante pour son image corporelle se trouve dans une situation de détresse. Il est confronté à deux deuils : celui d’une fonction essentielle, la fonction d’exonération dont le contrôle depuis sa plus tendre enfance a été source de satisfaction, voire de plaisir ; celui de son image corporelle dont il va visualiser la modification. Le processus de deuil se déroule en quatre étapes :

• la négation,
• la prise de conscience,
• la tristesse, parfois la dépression,
• la phase de récupération.

Le temps nécessaire au déroulement de ces étapes et à leurs manifestations doit être respecté. C’est à l’issue de ce travail de deuil que la nouvelle image corporelle pourra être acceptée. L’entérostoma-thérapeute doit veiller au bon accomplissement de ce processus, dont la durée est évaluée à environ un an, et signaler au médecin tout état dépressif prolongé.

Les besoins de l’homme souffrant dans son corps spirituel

Quand la maladie est grave et mutilante, elle amène bien souvent à s’interroger sur le sens de la vie et à chercher des justifications à la souffrance. L’entérostoma-thérapeute n’a pas de réponse toute faite à apporter au stomisé, mais peut lui apporter une écoute attentive et affectueuse.

En ce qui concerne la reprise d’activités et le retour à la vie familiale, que de questions sont soulevées, mais aussi que de problèmes sont laissés dans l’ombre par les stomisés, parce qu’ils n’osent pas les aborder ou que les soignants, en dehors des E.T., ne sont pas préparés à y répondre.

Les différents entretiens menés par l’entérostoma-thérapeute lui permettent de connaître le malade et d’envisager avec lui les problèmes qui se poseront dans sa vie quotidienne, familiale et sexuelle. Voici quelques unes des questions les plus fréquemment posées :

• Les activités domestiques : Elles sont reprises en premier et sont un bon moyen de reprendre contact avec la vie normale et de pratiquer des exercices peu violents.
• Le travail : La reprise doit toujours être progressive. Il est important que les médecins du travail soient associés au suivi de stomisés sur le lieu de travail, afin d’aider à l’organisation des postes de travail et de favoriser leur réinsertion.
• Le sport : Les sportifs peuvent et doivent le rester après leur convalescence. Tous les sports, à l’exception des sports violents, peuvent être repris, y compris les sports aquatiques.
  En cas d’iléostomie, il convient de veiller à une hydratation suffisante ainsi qu’à l’absorption de sel.
• Les voyages : les stomisés peuvent voyager à leur convenance, il suffit d’un minimum d’organisation et de précautions que les associations de stomisés sauront judicieusement vous conseiller.
  Adressez-vous à :
  Fédération des stomisés de France (F.S.F.)
  76/78 rue Balard - 75015 Paris
  Tél. 01 45 57 40 02
  ou à votre délégué régional, vous trouverez ses coordonnées sur le site de la F.S.F.
• La vie sexuelle : S’il est un sujet délicat à aborder avec le stomisé, c’est celui de l’évaluation des conséquences de la chirurgie sur son potentiel sexuel. Les E.T. ont pris pour règle de vérifier avec tact, mais clairement, que les opérés ont une information suffisante sur la réalité dans laquelle ils se trouvent.
  Nous avons ainsi découvert à plusieurs reprises qu’une sexualité normale serait possible mais que la peur de contaminer le conjoint ou de ne pas réaliser les performances habituelles sont les seuls empêchements à un déroulement normal de l’acte sexuel. 
  Après l’intervention, une période de plusieurs mois est nécessaire pour que l’équilibre physique et émotionnel soit retrouvé. Le couple doit en être informé, et ce temps de réadaptation doit permettre l’expression de la tendresse, même si son mode a changé.
  Dans le cas d’impuissances sexuelles définitives, il existe des possibilités thérapeutiques chirurgicales pour certains stomisés. Il est nécessaire qu’ils soient bien informés sur ces techniques et du choix qu’ils ont ou non d’y recourir.

Explications sur les différents types de stomies.