Les stomies

Explications sur les différents types de stomies.

Les fistules digestives

En stomathéapie, nous avons à prendre en charge plus particulièrement les fistules entéro-cutanées (communication d’un organe creux à la peau).

Les fistules digestives sont souvent post chirurgicales, ou liées à un processus évolutif d’une pathologie particulière comme la maladie de Crohn, voire post traumatiques.

Les fistules digestives se traduisent par l’issue du contenu intestinal par un orifice cutané.

Elles constituent toujours une complication survenant brutalement et s’extériorisant à des emplacements souvent d’accès peu aisé.

Les problèmes rencontrés sont d’importance variable selon la hauteur de la fistule sur l’appareil digestif. Il faut tenir compte :

  • des lésions cutanées qui sont dûes à l’agressivité du liquide digestif ;
  • des difficultés de mise en place d’appareillage de recueil ;
  • de l’importance de la perte de substance à laquelle doit s’adapter la grandeur des appareillages ;
  • des possibilités du service.

Tous ces problèmes entrainent des répercussions psychologiques chez le malade dont il faudra tenir compte.

L’infirmière stomathérapeute, en présence d’une fistule digestive, met en place une démarche de soins :

  • Recueil des données concernant :
    • le malade, ses habitudes de vie, les connaissances de sa situation pour identifier ses ressources ou ses difficultés ;
    • la maladie, l’origine et/ou la cause de la fistule, le projet chirurgical.
  • Pose des objectifs à court et moyen terme.
  • Évaluation régulière et modification des actions si nécessaire.
  • Continuité des soins :
    • Soins techniques : il faut recueillir les liquides, les quantifier, protéger la peau péri-fistulaire, guérir les lésions éventuelles, car, de leur guérison, dépendra peut-être la réintervention.
    • Soins relationnels : il faut fixer les étapes, donner au malade des notions de durée. Une relation d’aide doit être mise en place, en raison du choc émotionnel lié à cette complication.
    • Soins éducatifs : dès que son état le permet, le malade peut participer aux soins.
  • Alimentation : il est nécessaire que le malade soit conscient de l’importance d’un apport énergétique élevé qui peut nécessiter la pose d’une sonde ou une alimentation parentérale.
  • La vie à domicile : dans certaines situations, il peut être envisagé le retour à domicile avec un suivi régulier en consultation de stomathérapie, même si les soins sont assurés par une infirmière à domicile.

Les stomies chez l’enfant

L’enfant peut, dès sa naissance, subir des interventions chirurgicales nécessitant la confection d’une stomie.

La stomathérapie en pédiatrie consiste à prendre en charge tous les problèmes concernant l’appareillage et à apporter une aide psychologique et une information précise à l’enfant (quand il est en âge de comprendre) et à ses parents.

Les stomies chez l’enfant sont rarement définitives.

Les stomies digestives

Elles représentent le nombre le plus important de dérivations (environ 100000).

Les pathologies les plus fréquentes qui conduisent à pratiquer cette intervention sont :

  • les cancers colo-rectaux (25 000 nouveaux cas chaque année, ils représentent 12 % de l’ensemble des cancers) ;
  • la rectocolite ulcéro-hémorragique : on ignore la cause de cette affection qui atteint la muqueuse intestinale.
  • la maladie de Crohn : processus inflammatoire qui atteint avec prédilection le grêle terminal (affection non maligne) ;
  • la polypose intestinale adénomateuse héréditaire : maladie génétique rare.

Le nombre de stomies définitives diminue au profit des anastomoses sous protection d’une stomie temporaire.

Les techniques chirurgicales ne sont pas du ressort de l’infirmière, mais la compréhension de ces réalisations est capitale pour une efficacité optimum des soins aux stomisés.

  • La colostomie est l’abouchement chirurgical du gros intestin à la peau de l’abdomen pour une dérivation des matières fécales. Elle peut être temporaire et/ou protéger une anastomose.
  • L’iléostomie est l’abouchement à l’abdomen de la partie terminale de l’intestin grêle, l’iléon. Elle peut être temporaire ou définitive.
  • L’iléostomie continente permet d’éviter au stomisé le port d’une poche.
  • L’anastomose iléo-anale n’est pas à proprement parler une stomie, mais elle est pratiquement toujours protégée par une iléostomie latérale temporaire.

Plus de 50 % des stomies digestives sont pratiquées en dehors de la pathologie cancéreuse ou inflammatoire classique. Elles sont réalisées dans le cadre de la chirurgie réglée ou dans des conditions difficiles, de type urgences. Elles imposent une prise en charge psychologique et technique importante. Rapidement, il s’agit :

  • Des stomies de mise au repos du tube digestif : abouchement unique, double ou multiple de l’intestin à la peau dans des situations graves. Leur suppression est envisagée dès que possible, en général entre un et trois mois après leur mise en place.
  • Des stomies de renutrition : elles permettent un apport alimentaire continu ou fractionné sous forme de nutriments ou d’aliments mixés.
  • Des stomies de drainage.

Soins et appareillages des stomies digestives

La confection d’une stomie digestive entraîne la perte de la continence, base de la vie sociale.

Il est donc nécessaire de trouver une solution qui permettre au stomisé de retrouver une vie sociale malgré ce handicap : l’utilisation d’appareillages fiables et adaptés le permet.

Mais il conviendra d’opérer le bon choix en fonction du type de stomie, de la localisation de la stomie, de la qualité de l’élimination, du degré d’autonomie du malade, de sa personnalité, de ses activités, du temps dont il dispose pour ses soins, de ses installations sanitaires...

Afin que le stomisé retrouve son autonomie, il devra apprendre à réaliser ses soins lui-même. Le début de cette phase d’apprentissage se situe aux alentours du septième jour après suppression des perfusions, mais cela dépend des personnes soignées, de leur état physique et psycho-émotionnel. L’apprentissage se décompose en quatre phases :

  • Observation des gestes de l’infirmière qui commente toutes les phases du soin qu’elle accomplit avec des mots simples.
  • Participation à une phase simple du soin : c’est le premier contact du stomisé avec sa stomie, il franchit ainsi une étape décisive dans l’acceptation de sa stomie.
  • Participation à l’ensemble des gestes avec l’aide de l’infirmière en cas de besoin.
  • Exécution seul, sous le contrôle de l’infirmière d’abord.

Les stomies urinaires

Elles sont moins nombreuses (3 000 cas en France peut-être, ce nombre est difficile à évaluer).

Les diagnostics plus précoces de tumeurs de la vessie, la nécessité de dérivation chez des sujets jeunes victimes de traumatismes au niveau de la moelle épinière, font que des infirmières de toutes spécialités se trouvent confrontées à des malades porteurs de dérivations urinaires.

On parle de dérivation urinaire chaque fois que l’on intervient pour détourner les urines de leur cours normal. Selon la technique opératoire, on distingue les dérivations internes et les dérivations externes :

  • Les dérivations internes consistent à détourner le cours des urines à l’intérieur de l’organisme. Elles sont moins souvent pratiquées à cause, d’une part, des inconvénients qu’elles présentent, d’autre part, des progrès réalisés au niveau des techniques chirurgicales de dérivations externes associées à l’évolution de la stomathérapie. (schémas en attente)
  • Les dérivations externes sont l’abouchement chirurgical d’un des éléments de la voie urinaire à la surface cutanée, on les appelle aussi des urostomies.
    Il existe deux types de dérivations externes : 
    • celles qui nécessitent un appareillage (ex : urostomie cutanée et Bricker), et
    • les dérivations continentes (ex : poches de Kock, Mayence, Indiana...).
      Ces dernières sont liées à la création d’un réservoir à basse pression et de deux valves, l’une prévenant le reflux de l’urine de la poche vers le rein, l’autre assurant la continence : cette solution évite le port d’un appareillage externe, préserve le haut appareil urinaire, évite les complications cutanées et assure au stomisé une activité physique, professionnelle et affective normale. Les poches continentes peuvent également être branchées sur l’urêtre chez l’homme (cette solution ne nécessite pas de soins car l’élimination se fait par les voies naturelles, mais elle entraine parfois des troubles de la continence, surtout nocturne).